用人单位名称：
地址：
联系电话：
劳动者姓名：
身份证号码：
工作岗位：
入职日期： 年 月 日解除日期： 年 月 日
在本单位工作时间 年 月
依据的法律条文：《劳动合同法》第 条第 款第 项
解除原因（打√）
□劳动者单方解除□用人单位按劳动合同法39条解除
□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同法40条解除
□劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员
协商一致解除：□单位原因□个人原因
单位名称（盖章）
年 月 日
签收人：
签收日期： 年 月 日
