甲方：
乙方（监护人）：
第三方：
被监护人：
经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议：
一、乙方为孤儿 的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止（即至20 年 月 日止）。
二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务：
1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童一样宽松的生存生活环境。
2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被监护人因上学产生的一切费用。
3、乙方负责被监护人因并因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。
4、国家法律法规规定的其他义务。
三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人，此协议内容则自动终止。
四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更监护人。
五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。
六、此协议自签订之日起生效，有效期至20 年 月 日。
甲 方：
乙 方：
第三方：
二o 年 月 日
